Domanda di iscrizione

Con la presente il/la sottoscritto/a richiede
al Consiglio Direttivo l’iscrizione al Club 4x4 Evoluzione.

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Cognome
Nome
Codice Fiscale
Indirizzo
CAP
Città
Provincia
Nato/a a
Data di nascita
Telefono casa
Telefono ufficio
Fax
Cellulare
E-mail
Professione
Marca e tipo fuoristrada (1°)
Targa (1°)
Marca e tipo fuoristrada (2°)
Targa (2°)

Quota di iscrizione:

	Entratura	€ 30,00
	Socio Ordinario	€ 70,00
	Socio Ordinario Familiare	€ 50,00
	Socio Aggregato	€ 30,00

Pagamento:

	Contanti/Assegno (da consegnare presso la Sede del Club)
	Bonifico bancario (preferibile)
	Intestazione: Club 4x4 Evoluzione Banca Intesa San Paolo - Filiale 10 Milano IBAN: IT16X0306909469000001713048

Note:

Premendo il tasto "Invio" autorizzo il Club 4x4 Evoluzione ad utilizzare i miei dati personali per tutte le attività sociali, nel pieno rispetto di quanto disposto dalla legge n. 675 del 31/12/96 in materia di "Tutela dei dati personali". I dati rilasciati sono intesi come strettamente riservati; in qualsiasi momento potrò farli modificare, aggiornare o cancellare, secondo lo statuto sociale.